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Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Deutschen Uveitis-Arbeitsgemeinschaft e.V.

*Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.
Anrede *
Vorname *
Nachname *
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Ich erkläre meinen Beitritt als *

Der Mitgliedsbeitrag beträgt pro Jahr 26 €, für Familienmitglieder nur 10 €.  Wir bitten um Verständnis, dass wir eine Familienmitgliedschaft nur dann akzeptieren können, wenn die / der Betroffene selbst Mitglied ist.

Ich bitte um Einzug des jährlichen Mitgliedbeitrages von meinem Konto:

IBAN *
BIC

Der Vereinsbeitrag soll gemäß der Beitragsordnung von meinem unten genannten Girokonto abgebucht wird. Sollte mein Konto zum Zeitpunkt der Lastschrift nicht die erforderliche Deckung aufweisen und deshalb dem Verein durch die Zahlungsweigerung des kontoführenden Instituts Kosten entstehen, werde ich diese auf Anforderung unverzüglich erstatten. Diese Berechtigung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Sie erlischt automatisch bei Beendigung der Mitgliedschaft.

Mitgliederbefragung

Wir bitten Sie, die folgenden  Fragen ebenfalls zu beantworten. Ihre Daten sind ausschließlich für den internen Gebrauch bestimmt und werden nicht weitergegeben. Das Ausfüllen geschieht auf völlig freiwilliger Basis, es liegt in Ihrer Entscheidung, welche Informationen Sie uns geben wollen.

Wer ist der Erkrankte?
Name des Erkrankten
Ärztliche Diagnose
Beginn der Erkrankung
Wie wurden Sie auf die DUAG aufmerksam?
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